事務局記入欄	受験番号

平成年度 募集ボランティア要望調査票

青年海外協力隊（JV）

要請番号（）

記入日：年月日
調査者名：

国名	職種／指導科目	区分 (長期のみ)	派遣希望 期間	派遣希望時期
	職種：　（コード：） 指導科目：				JOCV/SV	日系/短期等
				1		年 月
	職種（英）： 指導科目（英）：			2
				3

プログラム番号：	プロジェクト名：
プログラム名：

【配属先概要】

1）受入省庁名 （受入機関名）	（日本語）
	（英語）
2）配属先名	（日本語）
	（英語）
3）任地： 首都：（）から 方向 Km 主要都市（）までの交通手段及び所要時間：（で約時間）
4）配属先の事業内容及び予算。外国の援助状況（含むJICA専門家、ボランティア）：

【要請概要】

1）要請理由・前任者の活動状況（プログラム補完短期ボランティアの場合は補完対象プログラム／ボランティアの概要を含む）
2）期待される具体的業務内容
3）ボランティアが利用、または取り扱う機材の機種名・型式、設備等
4）配属先スタッフ・同僚（男女別人数、地位、年齢層）及び指導対象者の技術レベル	5）業務使用言語	6）選考指定言語

【資格条件】

条件（資格、免許、性別）及びその理由
教諭免許：	性別：	性別理由：
学歴：		学歴理由：
経験：		経験理由：
		理由：
		理由：

活動用交通手段の必要性	研修等	形態	現職教員特別参加制度

【地域概況】

気候：（）　気温：（℃位） 電話：（）

電気：（） 水道：（）

事務局記入欄	受験番号

平成年度 募集ボランティア要望調査票

青年海外協力隊（JV）

要請番号（）

記入日：年月日
調査者名：

国名	職種／指導科目	区分 (長期のみ)	派遣希望 期間	派遣希望時期
	職種：　（コード：） 指導科目：				JOCV/SV	日系/短期等
				1		年 月
	職種（英）： 指導科目（英）：			2
				3

プログラム番号：	プロジェクト名：
プログラム名：

【配属先概要】

1）受入省庁名 （受入機関名）	（日本語）
	（英語）
2）配属先名	（日本語）
	（英語）
3）任地： 首都：（）から 方向 Km 主要都市（）までの交通手段及び所要時間：（で約時間）
4）配属先の事業内容及び予算。外国の援助状況（含むJICA専門家、ボランティア）：

【要請概要】

1）要請理由・前任者の活動状況（プログラム補完短期ボランティアの場合は補完対象プログラム／ボランティアの概要を含む）
2）期待される具体的業務内容
3）ボランティアが利用、または取り扱う機材の機種名・型式、設備等
4）配属先スタッフ・同僚（男女別人数、地位、年齢層）及び指導対象者の技術レベル	5）業務使用言語	6）選考指定言語

【資格条件】

条件（資格、免許、性別）及びその理由
教諭免許：	性別：	性別理由：
学歴：		学歴理由：
経験：		経験理由：
		理由：
		理由：

活動用交通手段の必要性	研修等	形態	現職教員特別参加制度

【地域概況】

気候：（）　気温：（℃位） 電話：（）

電気：（） 水道：（）